Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Leo-Club Merzig. Nachname * Vorname * E-Mail Adresse * Telefonnummer * Geburtsdatum * Straße und Hausnummer * PLZ * Wohnort * Ich ermächtige den Leo-Club Merzig, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Leo-Club Merzig auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. * Beitrag/Jahr * €,00 Kontoinhaber/-in * IBAN * BIC * Ich erkläre, dass die auf dem Formular gemachten Angaben der Richtigkeit entsprechen. * [recaptcha] Mit diesem Haken akzeptieren Sie, dass der Leo-Club Merzig Ihre Daten zur Kontaktaufnahme zur Beantwortung Ihrer Fragen nutzen darf. Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte zur Klärung Ihres Anliegens geschieht nicht ohne Ihre besondere Zustimmung. Δ
